随着全球人口老龄化的加剧，骨退行性疾病(bone degenerative diseases，BDD)的患病率逐年增加，已成为公共卫生问题之一。BDD主要包括骨关节炎(osteoarthritis，OA)和脊柱退行性疾病^[1]。2019全球疾病负担研究(Global Burden of Disease Study 2019, GBD 2019)显示，全球OA患病人数从1990年的2.48亿增加至2019年的5.28亿^[2]。一方面，膝关节作为全身最大的关节，是OA最常见的发生部位^[2]。另一方面，目前脊柱退行性疾病已成为常见病、多发病，其中颈腰椎部位发病率较高，颈腰部疼痛也是最常见的临床症状。研究指出，2017年全球每10万人口的颈痛年龄标化患病率为3 551.1，颈痛发病率为806.6^[3]。而2019年全球腰痛患病人数则达到5.68亿，新发2.24亿例^[4]。

当前中国同样面临着严峻的人口老龄化形势，第七次全国人口普查数据显示≥60岁人口为2.64亿，占18.70%(≥65岁人口为1.91亿，占13.50%)，人口老龄化程度已高于世界平均水平^[5]。随着老年人口数量的增加，中国的BDD也越来越多见，由此将造成疾病医疗和养老负担。因此，选取北京市常住居民开展BDD研究，调查膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)和颈腰椎退行性疾病人群特征、患病情况及相关影响因素，为该病的预防控制提供数据支撑。

1.   对象与方法

1.1   研究对象

2013年10月―2016年1月，采用方便抽样方法，通过海报、网页和微信招募的方式，在北京市城区选取自愿参与且年龄在18~＜65岁的北京市常住人群进入本项目，最终共纳入879人。纳入标准: 自愿参加研究，年龄为18~＜65岁人群，且为北京市常住人口。排除标准：(1)先天性或肿瘤、结核所致的脊柱或膝关节损伤，有过严重脊柱或膝关节外伤及手术史者。(2)患有恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)等患者，孕妇或哺乳期妇女等。(3)体内安装支架、骨钉等纯金属材料者。(4)各种家族遗传性疾病。研究经北京积水潭医院伦理委员会审批通过(伦理审批号：201210-08)，所有研究对象均已签署知情同意书。

1.2   研究方法

由经过培训的调查员对入组的受试者进行调查和体检。项目包括：(1)调查问卷：包括人口统计学资料、吸烟、饮酒、患病史、家族史等；(2)体检项目：血压、身高、体重、骨科专科体检等; (3)血液检查：血脂、血常规检查; (4)影像学检查: 颈腰椎的MRI和CT检查，膝关节X线检查。

1.3   质量控制

由培训合格的调查员使用统一指导语进行问卷调查；现场质检员对完成的调查问卷进行检查；采用双录入方式录入数据。

1.4   定义和分类标准

1.4.1   KOA定义

以膝关节X线检查作为KOA明确临床诊断的影像学依据^[6]。

1.4.2   颈腰椎退行性疾病定义

以颈腰椎的MRI和CT检查作为颈腰椎退行性疾病明确临床诊断的影像学依据。颈腰椎退行性疾病患者指在调查期间有颈椎病或腰椎疾病的临床症状和体征，并根据体格检查和影像学检查确诊的病例^[7-8]。

1.4.3   其他主要定义

吸烟：吸过≥20包香烟，或每日吸烟≥1支且连续≥1年，或吸过≥500 g烟叶。饮酒：在过去1年每周饮酒≥1次^[9]。高血压：SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg和(或)最近14 d内正在服用抗高血压药物。血脂异常定义：总胆固醇≥6.22 mmol/L和(或)三酰甘油≥2.26 mmol/L和(或)高密度脂蛋白胆固醇 < 1.00 mmol/L^[9]。

采用体质指数(body mass index，BMI)进行肥胖程度分类：BMI < 24 kg/m²为体重正常(把偏瘦也归为正常组)、24 kg/m²≤BMI < 28 kg/m²为超重、BMI≥28 kg/m²为肥胖^[9]。

1.5   统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据分析，正态分布定量资料采用(x±s)描述，两组间比较使用t检验。定性资料采用频数和频率表示，组间比较使用χ²检验和趋势χ²检验，多组间两两比较时采用Bonferroni法校正α值。采用多因素logistic回归模型筛选BDD患病的影响因素。检验水准α=0.05。

2.   结果

2.1   一般情况

共纳入879例研究对象，年龄为(39.79±9.12)岁，女性占56.88%(500/879)，大专或本科及以上有678人占77.13%，已婚者占83.50%(734/879)，患高血压所占的比例最少(18.66%)。见表 1。

表  1  研究对象BDD的单因素分析

Table  1.  Univariate analysis of BDD among subjects

特征 Feature	合计(n=879) Total (n=879)	有BDD ① (n=697) Subjects with BDD (n=697)	无BDD ① (n=182) Subjects without BDD (n=182)	t/χ2值 t/χ2 value	P值 P value
年龄组/岁, (x±s) Age group/years, (x±s)		41.34±8.82	33.86±7.73	-10.440	< 0.001
18~＜35	306	195(63.73)	111(36.27)	77.400	< 0.001
35~＜50	449	382(85.08) ②	67(14.92)	74.510 ③	< 0.001
50~＜65	124	120(96.77) ②④	4(3.23)
性别 Sex
男 Male	379	307(81.00)	72(19.00)	1.184	0.277
女 Female	500	390(78.00)	110(22.00)
受教育程度/% Education level/%
初中及以下 Middle school or below	72	65(90.28)	7(9.72)	9.651	0.022
高中 Higher school	117	99(84.62)	18(15.38)	7.402 ③	0.007
大专或本科 College or associates degree	530	407(76.79) ②	123(23.21)
研究生及以上 Post-graduate or above	148	114(77.03)	34(22.97)
婚姻状况/% Marital status/%
未婚/离异/丧偶 Unmarried/Divorced/ Widowed	145	91(62.76)	54(37.24)	28.920	< 0.001
已婚 Married	734	606(82.56)	128(17.44)
吸烟/% Smoking status/%
否 No	674	524(77.74)	150(22.26)	3.157	0.076
是 Yes	190	159(83.68)	31(16.32)
饮酒/% Alcohol/%
否 No	539	422(78.29)	117(21.71)	0.497	0.481
是 Yes	325	261(80.31)	64(19.69)
BMI/(kg·m-2)
< 24	389	291(74.81)	98(25.19)	10.003	0.007
24~ < 28	314	255(81.21)	59(18.79)	9.896 ③	0.002
≥28	176	151(85.80) ②	25(14.20)
高血压/% Hypertension/%
否 No	715	550(76.92)	165(23.08)	13.128	< 0.001
是 Yes	164	147(89.63)	17(10.37)
血脂异常/% Dyslipidemia/%
否 No	615	473(76.91)	142(23.09)	6.836	0.009
是 Yes	262	222(84.73)	40(15.27)
BDD家族史/% Family history of BDD/%
否 No	603	478(79.27)	125(20.73)	< 0.001	0.979
是 Yes	276	219(79.35)	57(20.65)
注：BDD，骨退行性疾病; BMI, 体质指数。 ①以[人数(占比/%)]表示。②与该指标第一分类差异有统计学意义(P < 0.017)。③趋势χ2检验。④与该指标第二分类差异有统计学意义(P < 0.017)。 Note: BDD, bone degenerative diseases; BMI, body mass index. ① [Number of people (proportion/%)]. ② There was a statistically significant difference with the first classification of the index (P < 0.017). ③ Chi-square test of trend. ④ There was a statistically significant difference with the second classification of the index (P < 0.017).

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2.2   研究对象BDD患病情况

研究人群中，共697人患有BDD，检出率为79.29%。其中KOA检出率为22.81%，颈腰椎退行性疾病检出率为74.86%。男性BDD患者占男性总人数81.00%(307/379)，女性患者占女性总人数78.00%(392/502)。按照年龄分组，18~＜35岁组中BDD患者占该年龄组人数63.73%；35~＜50岁组中，患者占85.08%；50~＜65岁组中，患者占96.77%。见表 1。

2.3   研究对象BDD患病的影响因素

2.3.1   单因素分析

单因素分析显示随着年龄增加，BDD检出率升高(趋势χ²=74.510，P < 0.001)。不同BMI分组间检出率不同(χ²=10.003，P=0.007)，且肥胖人群的检出率最高。已婚人群的检出率高于未婚/离异/丧偶人群(χ²=28.920，P < 0.001)。患有高血压及血脂异常者的BDD比例均较高(χ²=13.128，P < 0.001和χ²=6.836，P=0.009)。高中、大专或本科、研究生及以上人群的检出率低于初中及以下受教育程度者(χ²=9.651，P=0.022)。见表 1。

2.3.2   多因素logistic回归分析模型

将以上单因素分析有意义(P < 0.05)的因素作为自变量纳入多因素logistic回归模型，因变量为研究对象是否被诊断患有BDD(是=1，否=0)。结果显示，年龄是BDD患病的危险因素，与18~＜35岁组相比，35~＜50岁组与50~＜65岁组BDD患病的OR值(95% CI)分别为2.684(1.845~3.904)与13.898(4.807~40.176)。与体重正常者相比，超重和肥胖者的OR值(95% CI)分别为1.209(0.811~1.801)和1.768(1.030~3.035)。婚姻状况方面，已婚者患病风险显著高于未婚/离异/丧偶者，其OR值(95% CI)为1.924(1.271~2.912)。其余因素包括受教育程度[与初中及以下组相比，高中组(P=0.429)、大专或本科组(P=0.514)、研究生及以上组(P=0.609)]、高血压(P=0.397)、血脂异常(P=0.810)，差异均无统计学意义。见表 2。

表  2  影响BDD的多因素logistic回归分析模型

Table  2.  Multivariable logistic regression analysis model of influencing factors for BDD

变量 Variable	β值 β value	Wald值 Wald value	OR值(95% CI) OR value(95% CI)	P值 P value
年龄组/岁 Age group/years
18~＜35			1.000
35~＜50	0.987	26.687	2.684(1.845~3.904)	< 0.001
50~＜65	2.632	23.610	13.898(4.807~40.176)	< 0.001
受教育程度 Education level
初中及以下 Middle school or below			1.000
高中 Higher school	-0.390	0.626	0.677(0.257~1.780)	0.429
大专或本科 College or associates degree	-0.283	0.425	0.754(0.322~1.763)	0.514
研究生及以上 Post-graduate or above	-0.240	0.261	0.787(0.314~1.973)	0.609
婚姻状况 Marital status
未婚/离异/丧偶 Unmarried/Divorced/ Widowed			1.000
已婚 Married	0.654	9.578	1.924(1.271~2.912)	0.002
BMI/(kg·m-2)
< 24			1.000
24~ < 28	0.190	0.869	1.209(0.811~1.801)	0.351
≥28	0.570	4.279	1.768(1.030~3.035)	0.039
高血压 Hypertension
否 No			1.000
是 Yes	0.257	0.717	1.293(0.713~2.345)	0.397
血脂异常 Dyslipidemia
否 No			1.000
是 Yes	0.055	0.058	1.056(0.677~1.647)	0.810
注：BDD，骨退行性疾病; BMI, 体质指数。 Note: BDD, bone degenerative diseases; BMI, body mass index.

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3.   讨论

BDD现处于高发阶段，已成为导致残疾的第二大疾病。本研究基于方便抽样方法，选取年龄在18~＜65岁的北京市常住人群开展的志愿者流行病学调查。结果发现，BDD(KOA或颈腰椎退行性疾病)检出率为79.29%(KOA检出率为22.81%，颈腰椎退行性疾病检出率为74.86%)。男性和女性分别为81.00%和78.00%。随着年龄的增加，BDD检出率呈上升趋势，在50~＜65岁年龄段人群达到最高。多因素分析结果显示，年龄增加、肥胖和已婚是BDD患病升高的危险因素。

中国健康与养老追踪调查的研究发现，2011年6月―2012年3月参加调查的≥45岁人群中KOA患病率为8.1%(男性5.7%，女性10.3%)^[10]。Chen等^[11]对2008―2017年北京市职工基本医疗保险数据进行分析，结果显示KOA患病率随年龄增长而增加，且在55岁之后急剧上升(≥55岁人群的平均粗患病率为13.2%)。2010年开展的北京市≥18岁常住居民颈椎病和腰椎退行性疾病的患病情况问卷调查结果表明，腰椎退行性疾病患病率为9.17%，颈椎病患病率较高为13.76%，而国内其他地区颈椎病患病率为8.1%~19.1%^{[7-8, 12]}。一项基于无症状受试者CT或MRI检查的综述指出在＞60岁无症状人群中，脊柱退行性疾病患病率达90%^[13]。本研究人群的BDD检出率，尤其是颈腰椎退行性疾病检出率，相对于既往一些研究偏高。一方面由于研究是采用方便抽样方法，通过海报、网页和微信的方式招募自愿参与的居民。自愿参与的志愿者人群往往是比较关心自身健康或自己觉得有BDD从而想得到检查机会的人群，因此人群样本的代表性不足，存在志愿者偏倚，检出率总体偏高。另一方面，不同研究的调查方法和诊断标准往往并不一致，获取的数据及分析结果差异较大。既往不少研究数据来自于医疗机构体检人群或医保数据，或诊断仅基于研究对象问卷调查中的自我报告。因此，不同地区、不同年龄人群中的BDD无论是关于KOA还是颈腰椎退行性疾病的患病率报道，均有较大差别。研究以X线作为KOA临床诊断的影像学检查，并以CT和MRI检查作为颈腰椎退行性疾病的诊断依据，疾病诊断更加精准。如采用MRI检查可以敏感地检出组织成分的变化，可为椎间盘的微小病变提供比较准确的形态学信息，从而有利于精准诊断, 提高诊断的准确性。

研究同时探讨了BDD的患病危险因素，结果显示年龄增加以及肥胖和已婚均为BDD发生的危险因素。KOA和颈腰椎退行性疾病都是最常见且与年龄相关的慢性退行性疾病^{[1, 4]}。有研究发现KOA与年龄增加发生的软骨细胞衰老和随后的软骨损伤修复异常密切相关^[14]。随着年龄的增加，软骨细胞逐渐衰老，合成及代谢能力下降，不能有效地合成软骨基质来维持软骨量和软骨结构，从而促进KOA的发生^[15]。颈腰椎退行性疾病的发生风险，也随年龄的增长而升高。正常椎间盘的髓核组织含有大量细胞外基质，基质蛋白的合成与降解是相对平衡的。随着年龄增长，基质降解显著增多，髓核组织逐渐被纤维组织所替代，而合成基质的能力下降也会引起软骨终板的不可逆性损伤，最终造成椎间盘的退行性改变^[16]。此外，有研究发现，与单身现役军人相比，已婚现役军人下腰痛发生率显著提高，多因素调整后的RR值(95% CI)为1.21 (95% CI: 1.20~1.22)^[17]。丹麦一项超过460万人的队列研究，分析了婚姻状况等因素对因KOA入院风险的可能影响，发现相较于未婚人群，已婚者因KOA住院风险较高，其中男性RR值(95% CI)为1.43(1.39~1.48), 女性RR值(95% CI)为1.15(1.12~1.19)，这可能与已婚人群采取了更积极主动的就医行为有关^[18]。另外，已婚人群的年龄往往偏大，研究中已婚人群年龄为(40.97±8.47)岁, 高于研究中的未婚/离异/丧偶人群的年龄(33.82±9.94)岁(P < 0.001)。BDD是与年龄高度相关的慢性退行性疾病，年龄增加，BDD检出率呈上升趋势。肥胖对OA的作用机制包括体重过大导致膝关节过度负荷，造成软骨破坏，韧带和其他支持膝关节的结构损伤^[19]。而肥胖引起的腰部负荷增加及分布情况改变，可对脊椎造成慢性积累性损伤，也会影响细胞外基质和酶的合成，使其发生退行性改变。肥胖患者还常伴有动脉粥样硬化、糖尿病等疾病，可影响椎间盘的血液供应和营养运输，加速椎间盘退行性改变发展进程^[20]。

研究存在一定局限性，首先研究对象样本量较小，其次研究对象主要来源于志愿者人群未进行随机抽样，存在志愿者偏倚，人群样本代表性相对不足。然而，研究的可取之处在于通过调查问卷关注社会经济、行为生活方式等相关因素，并开展血生化检查和骨科专科体检，获取了反映整体健康水平的多维度指标。同时采用了多种影像学检查手段，促进了疾病的精准诊断。在后续研究中会结合各类指标，开展对疾病特征和相关因素的进一步分析，为改善中老年人的骨健康和生活质量，以及为BDD疾病防治策略的制定提供参考依据。