近年来，我国学生的近视发病率偏高，也是近视率最高的国家之一，并且我国学生近视呈现检出率高、增长快、进展快以及低龄化趋势，形势十分严峻^[1-3]。近视不仅对学生的健康成长造成负面影响，还给家庭、社会造成巨大的经济负担。WHO已经将近视防控纳入全球防盲计划，被正式列为“视觉2020”行动要求改善消除的5类眼病之一^[4]。深入研究我国学生近视现状及其影响因素，对提高学生身心健康发展具有重要意义，同时为相关部门采取针对性措施提供必要的数据支撑。本研究利用2018年中国教育追踪调查(China education panel survey, CEPS)小学队列四年级学生调查数据，探究小学四年级学生近视检出率情况，分析其影响因素，为预防控制学生近视政策的制定提供科学依据。

1.   资料与方法

1.1   调查数据

1.1.1   数据来源

数据来源于2018年CEPS小学队列基线调查，调查针对学生、家长、班主任、任课老师以及学校领导分别设计了5套问卷，旨在全面收集与教育过程相关的基础数据。本调查将教育学、经济学、管理学、社会学和流行病学融合在一起，为相关教育政策落实、学校的管理者以及学校卫生工作者，提供可靠的实证数据依据。本研究以2018年成功调查到的四年级学生为研究对象，剔除近视及相关变量缺失的样本，最终分析样本量为26 373人。本研究调查前均获取了学生和其监护人的知情同意，并通过中国疾病预防控制中心营养与健康所医学伦理委员会审批(批件号：2019-008)。

1.1.2   质量控制

CEPS(小学阶段)由中国人民大学中国调查与数据中心(简称中心)依托中国社会调查网络具体实施。本调查在正式执行前制定了标准的调查实施手册，内容包含调查执行人员的基本守则、调查的总体要求、调查前准备工作、问卷调查具体实施流程、问卷审核及补填等。此外，访问员必须经过严格的筛选、培训和考核才能参加本调查。问卷填答结束后，访问员需要逐一进行审阅核对、对漏填及逻辑跳转错误的问题反复确认，有问题的问卷找到受访者进行第二次补填，以确保调查数据的完整性、可靠性。针对体格测量部分，由中国疾病预防控制中心组织各县(区)疾病预防控制中心的专业医务人员统一培训实施，以确保测量数据的准确性。

本调查采用分层次、多阶段、概率与规模成比例抽样(probability proportion to size, PPS)、末段整群入样的抽样设计。第一阶段的抽样设计分成3层，以县(区)行政单位作为初级抽样单元，一共有3个抽样框，抽样框1为全国所有2 870个县(区)级行政单位，从中抽取代表全国的核心样本；抽样框2为上海市所辖18个县(区)，代表大城市上海市的特殊情况；抽样框3为全国拥有大量流动人口的120个县(区)，为了反映流动人口的教育状况，第一阶段一共抽取县(区)级行政单位42个；第二阶段是从每个抽中的县(区)获取最新统计的学校名单、学校类型和学校规模等基础资料，采用PPS的方法随机抽取4~5所学校，最终抽取201所学校；第三阶段是将所有抽中学校的四年级学生全部纳入调查，该样本在全国范围具有代表性。

1.2   指标与定义

为研究四年级学生近视检出率情况，按照《儿童青少年近视防控适宜技术指南》^[5]，当6岁以上学生裸眼远视力 < 5.0时，通过非睫状肌麻痹下电脑验光，等效球镜(spherical equivalent, SE)≤-0.50D判定为筛查性近视；无条件配备电脑验光仪的地区，可采用串镜检查，当正片(凸透镜)视力下降、负片(凹透镜)视力提高者，判定为筛查性近视。本研究选取视力标准判定右眼裸眼视力≥5.0为视力正常，任意一只眼裸眼视力<5.0和戴角膜接触镜的学生为筛查性近视^[5]。

本研究在个体因素层面选取年龄、性别(女=0，男=1)、户籍(农村=0，城镇=1)、是否为独生子女(非独生子女=0，独生子女=1)、认知水平^[6](均分以下=0，均分及以上=1)、每周参加课外补习班的时长(没参加=1，1~＜6 h=2，≥6 h=3)、参加体育兴趣班^[7](参加=1，没参加=0)、睡眠时长^[8-9](< 10 h=0，≥10 h=1)。在家庭因素层面选取母亲受教育程度(小学及以下=1，初中=2，高中/中专=3，大专/本科及以上=4)、父亲受教育程度(小学及以下=1，初中=2，高中/中专=3，大专/本科及以上=4)、居住情况(不与父母同住=1，与父母一方同住=2，与父母同住=3)、家庭经济条件(监护人自评的家庭经济条件，困难=1，中等=2，富裕=3)。其他因素层面，学校所在地区海拔^[10-11](< 500 m=1，500~ < 1 500 m=2，≥1 500 m=3)、地区行政级别(直辖市/省会=1，地级市=2，县/县级市=3)。

1.3   统计学方法

应用Stata 16.0软件进行统计学分析，采用例数和频率描述定性资料，组间比较采用χ²检验。以个体特征、家庭特征、学校特征作为自变量，控制地区因素，以学生个体为水平1，学校为水平2，对学生近视检出率的影响因素进行多水平logistic回归分析，所有可能相关的自变量均进入模型进行检验(Enter法)。检验水准α=0.05。

2.   结果

2.1   基本情况

本研究中10岁学生占51.42%，11岁学生占48.58%；男生占52.21%，女生占47.79%；独生子女占30.32%，城镇户籍学生占49.39%。其中，不与父母同住的学生占10.80%，与父母一方同住的占20.78%，与父母同住的占68.43%。直辖市/省会区学生占32.43%，地级市学生占22.30%，其他县/县级市的学生占45.27%。调查学校所在地区海拔 < 500 m的占59.63%，海拔为500~ < 1 500 m的占24.87%，海拔为≥1 500 m的占15.50%。

2.2   四年级学生近视检出率情况

四年级学生近视检出率为52.11%。调查年龄层面，10岁学生近视检出率(52.99%)高于11岁学生(51.17%)，差异有统计学意义(χ²=8.815, P=0.003)；调查性别层面，男生近视检出率(48.20%)低于女生(56.38%)，差异有统计学意义(χ²=176.597, P < 0.001)；学生户籍层面，城镇户籍学生的近视检出率(55.71%)高于农村户籍学生(48.59%)，差异有统计学意义(χ²=133.790, P < 0.001)。见表 1。

表  1  不同特征四年级学生近视筛查情况的比较

Table  1.  A comparison of myopia screening among fourth grade students with different characteristics

特征 Characteristic	调查人数 Number of people surveyed	近视人数 ① Number of myopic people ①	χ2值 value	P值 value
年龄/岁 Age/years			8.815	0.003
10	13 560	7 186(52.99)
11	12 813	6 556(51.17)
性别 Gender			176.597	<0.001
女性 Female	12 604	7 106(56.38)
男性 Male	13 769	6 636(48.20)
户籍 Household registration			133.790	<0.001
农村 Rural	13 348	6 486(48.59)
城镇 Urban	13 025	7 256(55.71)
是否为独生子女 Only child or not			48.834	<0.001
否 No	18 377	9 315(50.69)
是 Yes	7 996	4 427(55.37)
认知水平 Cognitive level			23.460	<0.001
均分以下 Below the average score	13 268	6 717(50.63)
均分及以上 Average score and above	13 105	7 025(53.61)
是否参加体育兴趣班 Whether or not to participate in sports interest classes			16.392	<0.001
否 No	21 895	11 532(52.67)
是 Yes	4 478	2 210(49.35)
每周参加课外补习班时长 Duration of after-school tuition per week/h			91.222	<0.001
0	12 867	6 371(49.51)
1~ <6	8 239	4 359(52.91)
≥6	5 267	3 012(57.19)
睡眠时长 Sleep duration/h			190.290	<0.001
<10	20 256	11 027(54.44)
≥10	6 117	2 715(44.38)
母亲受教育程度 Mother′s educational attainment			106.326	<0.001
小学及以下 Elementary school and below	4 211	2 016(47.87)
初中 Junior high school	8 108	4 027(49.67)
高中/中专 High school/technical secondary school	6 033	3 186(52.81)
大专/本科及以上 College/bachelor′s degree or above	8 021	4 513(56.26)
父亲受教育程度 Father′s educational attainment			136.500	<0.001
小学及以下 Elementary school and below	3 172	1 495(47.13)
初中 Junior high school	8 472	4 157(49.07)
高中/中专 High school/technical secondary school	6 395	3 357(52.49)
大专/本科及以上 College/bachelor′s degree or above	8 334	4 733(56.79)
居住情况 Residency			69.863	<0.001
不与父母同住 Do not live with parents	2 848	1 276(44.80)
与父母一方同住 Living with one parent	5 479	2 862(52.24)
与父母同住 Living with parents	18 046	9 604(53.22)
家庭经济条件 Family economic conditions			39.058	<0.001
困难 Difficulty	5 072	2 459(48.48)
中等 Medium	19 645	10 358(52.73)
富裕 Wealthy	1 656	925(55.86)
学校所在地区海拔 The altitude of the area where the school is located/m			241.039	<0.001
<500	15 726	7 656(48.68)
500~ <1 500	6 559	3 558(54.25)
≥1 500	4 088	2 528(61.84)
地区行政级别 Regional administrative level			98.161	<0.001
直辖市/省会 Municipalities/provincial capitals	8 554	4 748(55.51)
地级市 Cities	5 880	3 165(53.83)
县/县级市 County/county-level city	11 939	5 829(48.82)
注: ①以人数(占比/%)表示。 Note: ① Number of people (proportion/%).

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.3   不同个人特征的四年级学生近视检出率比较

是否为独生子女、认知水平、每周参加课外补习班时长、是否参加体育兴趣班的学生的近视检出率的差异均有统计学意义(均P < 0.001)。独生子女的近视检出率为55.37%，高于非独生子女(50.69%)；认知水平在均分以下学生的近视检出率为50.63%，低于认知水平在均分及以上学生(53.61%)；每周参加补习班的时间越长，学生近视检出率风险呈增长趋势(趋势χ²=90.800, P < 0.001)；参加体育兴趣班学生的近视检出率为49.35%，低于没参加体育兴趣班学生(52.67%)；睡眠时长≥10 h的学生近视检出率为44.38%，低于睡眠时长 < 10 h的学生(54.44%)。见表 1。

2.4   不同家庭特征的四年级学生近视检出率比较

父母不同受教育程度、不同居住情况、不同家庭经济条件下学生近视检出率的差异均有统计学意义(均P < 0.001)。母亲受教育程度为小学及以下学生的近视检出率为47.87%，低于母亲受教育程度为大专/本科及以上的学生(56.26%)；父亲受教育程度为小学及以下学生的近视检出率为47.13%，低于父亲受教育程度为大专/本科及以上的学生(56.79%)。不与父母同住的学生近视检出率为44.80%，低于与父母一方同住的学生(52.24%)和与父母同住的学生(53.22%)；自评家庭经济条件为困难的学生近视检出率为48.48%，低于家庭经济条件为富裕的学生(55.86%)。见表 1。

2.5   不同学校特征的四年级学生近视检出率比较

学校所在地区海拔以及学生所在地区的不同，学生近视检出率的差异均有统计学意义(均P < 0.001)。调查学校所在地区海拔 < 500 m的学生近视检出率为48.68%，低于学校所在地区海拔为≥1 500 m的学生(61.84%)。直辖市/省会学生近视检出率为55.51%，高于地级市学生(53.83%)和其他县/县级市的学生(48.82%)。见表 1。

2.6   影响四年级学生近视检出率的多水平logistic回归模型分析

全样本数据、农村数据、城镇数据的零模型在学校水平的方差分别为：0.64、0.61、0.65，并且差异均具有统计学意义(95% CI: 0.57~0.73)，说明学生近视检出率在学校水平均具有聚集性，适合多水平模型分析。

研究发现，学生性别、每周参加课外补习班的时长、睡眠时长、父亲的受教育程度、学校所在地区海拔是影响城乡学生近视检出率的共同因素，女生、每周参加课外补习班的时间越长、睡眠时间越短、父亲受教育程度越高、学校所在地区的海拔越高，学生近视检出率越高；所在地为县/县级市的学生，近视检出率较低。

城乡学生近视检出率的影响因素也有所不同。对于农村学生，参加体育兴趣班的学生近视检出率低于不参加体育兴趣班的学生(OR=0.83, 95% CI: 0.74~0.93, P=0.001)；与父母一方同住的学生的近视检出率高于不与父母同住的学生(OR=1.21, 95% CI: 1.07~1.38, P=0.002)。对于城镇学生，近视检出率的影响因素不同。11岁学生的近视检出率低于10岁学生(OR=0.91, 95% CI: 0.84~0.98, P=0.014)；独生子女的近视检出率高于非独生子女(OR=1.09, 95% CI: 1.01~1.18, P=0.030)；认知水平在均分及以上学生的近视检出率高于均分以下的学生(OR=1.09, 95% CI: 1.01~1.18, P=0.032)。学生自评家庭经济条件为富裕的学生的近视检出率高于经济条件为困难的学生(OR=1.23, 95% CI: 1.03~1.47, P=0.020)。见表 2。

表  2  影响近视检出率的多水平logistic回归模型分析

Table  2.  Multilevel logistic regression model analysis on the prevalence of myopia

变量 Variable	总体学生 Overall students			农村学生 Rural students			城镇学生 Urban students
	OR值 value (95% CI)	P值 value		OR值 value (95% CI)	P值 value		OR值 value (95% CI)	P值 value
户籍 Household registration
农村 Rural	1.00
城镇 Urban	1.10(1.03~1.17)	0.006
年龄/岁 Age/years
10	1.00			1.00			1.00
11	0.94(0.89~0.99)	0.026		0.98(0.91~1.05)	0.535		0.91(0.84~0.98)	0.014
性别 Gender
女性 Female	1.00			1.00			1.00
男性 Male	0.71(0.68~0.75)	< 0.001		0.70(0.65~0.75)	< 0.001		0.74(0.68~0.79)	< 0.001
是否为独生子女 Only child or not
否 No	1.00			1.00			1.00
是 Yes	1.07(1.01~1.14)	0.026		1.05(0.95~1.16)	0.313		1.09(1.01~1.18)	0.030
认知水平 Cognitive level
均分以下 Below the average score	1.00			1.00			1.00
均分及以上 Average score and above	1.07(1.01~1.13)	0.015		1.06(0.98~1.14)	0.177		1.09(1.01~1.18)	0.032
是否参加体育兴趣班 Whether or not to participate in sports interest classes
否 No	1.00			1.00			1.00
是 Yes	0.90(0.84~0.97)	0.006		0.83(0.74~0.93)	0.001		0.96(0.88~1.06)	0.420
每周参加课外补习班时长 Duration of after-school tuition per week/h
0	1.00			1.00			1.00
1~<6	1.03(0.97~1.10)	0.360		1.07(0.98~1.17)	0.139		0.98(0.90~1.07)	0.647
≥6	1.22(1.13~1.31)	<0.001		1.33(1.19~1.48)	<0.001		1.13(1.03~1.25)	0.013
睡眠时长 Sleep duration/h
<10	1.00			1.00			1.00
≥10	0.73(0.68~0.78)	<0.001		0.72(0.66~0.78)	<0.001		0.73(0.66~0.81)	<0.001
母亲受教育程度 Mother′s educational attainment
小学及以下 Elementary school and below	1.00			1.00			1.00
初中 Junior high school	1.01(0.92~1.11)	0.779		1.01(0.90~1.12)	0.906		1.06(0.88~1.26)	0.540
高中/中专 High school/technical secondary school	1.00(0.90~1.11)	0.991		0.96(0.84~1.09)	0.544		1.10(0.91~1.32)	0.339
大专/本科及以上 College/bachelor′s degree or above	0.98(0.87~1.10)	0.682		0.90(0.76~1.07)	0.241.00		1.08(0.89~1.31)	0.448
父亲受教育程度 Father′s educational attainment
小学及以下 Elementary school and below	1.00			1.00			1.00
初中 Junior high school	1.07(0.97~1.18)	0.148		1.05(0.94~1.18)	0.362		1.14(0.94~1.37)	0.186
高中/中专 High school/technical secondary school	1.15(1.03~1.28)	0.012		1.12(0.98~1.28)	0.104		1.23(1.01~1.50)	0.040
大专/本科及以上 College/bachelor′s degree or above	1.26(1.12~1.43)	<0.001		1.26(1.06~1.50)	0.009		1.33(1.08~1.63)	0.007
居住情况 Residency
不与父母同住 Do not live with parents	1.00			1.00			1.00
与父母一方同住 Living with one parent	1.15(1.04~1.27)	0.005		1.21(1.07~1.38)	0.002		1.05(0.89~1.23)	0.582
与父母同住 Living with parents	1.05(0.96~1.15)	0.260		1.08(0.97~1.21)	0.164		0.99(0.85~1.15)	0.893
家庭经济条件 Family economic conditions
困难 Difficulty	1.00			1.00			1.00
中等 Medium	1.08(1.00~1.16)	0.037		1.06(0.97~1.16)	0.176		1.11(0.98~1.26)	0.115
富裕 Wealthy	1.19(1.05~1.35)	0.006		1.14(0.94~1.38)	0.188		1.23(1.03~1.47)	0.020
学校所在地区海拔 The altitude of the area where the school is located/m
<500	1.00			1.00			1.00
500~<1 500	1.30(1.02~1.66)	0.036		1.26(0.97~1.63)	0.083		1.41(1.08~1.84)	0.012
≥1 500	1.39(1.08~1.79)	0.011		1.35(1.04~1.76)	0.024		1.90(1.41~2.55)	< 0.001
地区行政级别 Regional administrative level
直辖市/省会 Municipalities/provincial capitals	1.00			1.00			1.00
地级市 Cities	1.03(0.80~1.33)	0.807		0.98(0.74~1.30)	0.889		1.06(0.81~1.39)	0.679
县/县级市 County/county-level city	0.80(0.64~1.01)	0.065		0.76(0.59~0.98)	0.033		0.78(0.61~1.01)	0.063

下载: 导出CSV 

| 显示表格

3.   讨论

本研究利用2018年CEPS小学队列四年级学生调查数据，分析四年级学生筛查性近视检出率的影响因素及各个因素在城乡之间的差异。研究结果显示，四年级学生筛查性近视检出率为52.11%，与2018年国家卫生健康委员会同教育部、民政部组织的全国儿童青少年近视调查结果基本相符(2018年全国儿童青少年总体近视率为53.6%，小学阶段从一年级的15.7%增长到六年级的59.0%)^[12]，学生总体近视发病形势严峻，近视防控任务非常艰巨。

研究发现，城镇户籍学生的近视检出率为55.71%，比农村户籍学生(48.59%)高7.12%，与现有研究结果一致^[13]。学生性别、每周参加课外补习班的时长、睡眠时长、父亲受教育程度、学校所在地区海拔是影响城乡学生近视检出率的共同因素，女生、每周参加课外补习班的时间越长、睡眠时间越短、父亲受教育程度越高、学校所在地区海拔越高，学生近视检出率越高^{[3, 9, 14-17]}。

对于农村学生，参加体育兴趣班、与父母一方同住对农村学生近视检出率的影响显著，而对城镇学生的影响不显著。参加体育兴趣班的农村学生近视检出率低于不参加体育兴趣班的学生，结合睡眠时长因素研究发现，参加体育兴趣班的农村学生睡眠时长在≥10 h的占28.54%，高于城镇学生(15.02%)；从参加体育兴趣班的比例看，农村学生中只参加体育兴趣班的占5.45%，也高于城镇学生(5.3%)。与父母一方同住的农村学生比不与父母同住的学生近视检出率更高，与父母同住家庭子女的教育投入可能更大，学习时间更长、睡眠时间更少，因而近视的可能性更高^[18]。结果显示，与父母同住的农村学生睡眠时长在≥10 h的占29.12%，高于城镇学生(18.29%)。

对于城镇学生，近视检出率的影响因素不同。年龄、是否为独生子女、认知水平、家庭经济条件对城镇学生近视检出率的影响显著，而对农村学生的影响不显著。10岁城镇学生近视检出率高于11岁学生，这一结果和以往的研究结果不同^[13]，可能与10岁学生比11岁学生早一年上学有关，因为低龄入学的学生相对于高龄入学的学生需要花费更多的时间学习才能跟上学业进度，另外同样的学习时间对低龄学生的视力损伤可能更大^[19]。结果显示，城镇学生10岁读四年级的比例为56.15%，高于农村学生(46.79%)。独生子女、认知水平越高、家庭经济条件越好的城镇学生近视检出率越高，可能是因为城镇家庭对于孩子教育比较重视，对于孩子的学习投入比较多，孩子近距离用眼时间较长，进而导致城镇学生近视检出率较高^{[14, 20-21]}。结果显示，独生子女、认知水平越高、家庭经济条件越好的城镇学生每周参加课外补习班的时长均高于农村学生，城镇的独生子女学生每周参加课外补习班的平均时长为5.3 h，高于农村的4.9 h；认知水平较高的城镇学生每周参加课外补习班的平均时长为5.2 h，高于农村的4.9 h；家庭经济条件较好的城镇学生每周参加课外补习班的平均时长为5.4 h，高于农村的4.8 h。

本研究可能存在的局限性：(1)研究参加兴趣班对近视检出率的影响时，没有纳入参加兴趣班的时长及体育兴趣班中户外运动比例等程度性指标，在之后的研究中可以深度探讨程度性指标的交互作用，进一步探索程度性指标对影响近视检出率的拐点；(2)本研究数据主要集中在小学四年级，属于横断面数据，无法确定相关因素与近视检出风险的因果关系，需要更多的面板数据进行验证。

综上所述，科学控制学生近视检出率需要结合学生自身、家庭及其生活环境因素考虑，因地制宜，结合城乡差异采取合理的干预措施。学生自身需要养成良好的用眼习惯，积极参加户外活动，保证充足的睡眠时间。学校需要加强对学生健康用眼的知识教育宣传，督促学生自主养成良好的用眼习惯；建立科学的近视预警机制，定期体检，科学预防；创新体育课程设计，让学生主动增加户外运动时间。学校还需要和家长充分沟通，让家长认识到近视对学生健康的不良影响，在睡眠、运动等行为上对学生进行科学引导和监督。

利益冲突  无